
| お名前※ |  ご住所※
 (郵便局留め希望の場合は、この欄に郵便局名もご記入下さいませ。銀行振込のみ) (〒        ―           ) | |
| フリガナ※ | ||
| 電話番号※ | (       )        − | |
| E-MAIL※ | ||
| 支払い方法※ |  □代金引換(現金)     □銀行振込     □郵便局留め(銀行振込) | |
|   ※送料・代引手数料を含め、3万円以上お買い求めの場合は代金引換はご利用になれません。 | ||
| 配達希望日 (土・日・祝でも可) | 第1希望日:     月      日 |  時間: □午前中  □12〜14時  □14〜16時  □16〜18時  □18〜21時 | 
| 第2希望日:     月      日 |  時間: □午前中  □12〜14時  □14〜16時  □16〜18時  □18〜21時 | |
|  希望商品名・その他備考(172) ご意見・ご希望・その他、何でもお書き下さい。 | ||
| 商品番号※ | 商品名※ | 単価※ | 個数※ | ||||
| 送料 | 送料は一律780円、商品代金10000円以上で送料無料!(一部大型商品は除く) |  □ 780円 | □ 0円(無料) ※商品代金10000円以上 | ||||
| 代引手数料 | 
代金引換ご利用の場合は、手数料”320円”を別途申し受けます。 |  □ 320円(代金引換) | □ 0円(銀行振込) | ||||
| 合計金額(内税) | 商品代金 + 送料 + 代引手数料 の金額 | 円 | |||||